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Par : agnes62
Publié : 29 octobre 2012

Bulletin d’inscription

Vous désirez adhérer, vous devez remplir la fiche ci après
(voir version imprimable en bas de page)
Le certificat médical est obligatoire et valable 3 ans

Demande d’adhésion

à retourner avec règlement et certificat médical à :
Sylviane Dambreville 3 rue Cagin 62173 RIVIERE

Coût de la cotisation : 20 euros (assurance comprise)

NOM ………………………………Prénom …………………………………..

Sexe : F _ - M _ Date de naissance : ___ / ___ / ________

Adresse : ………………………..……….…………………………………

CP : __ ___ Ville………………………….……………………..

Tél. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Por. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Email : _________________________@_________________

Somme réglée : ______ € à l’ordre des Randonneurs du Crinchon


Documents joints